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運命の出会い 秋の婚活2Day お申込みフォーム

【最終】むらやま婚活チラシ_オモテ 【最終】むらやま婚活チラシ_ウラ

 

※ご希望の婚活の□にチェック☑を入力してください(複数可)
 
 バーベキューde婚活   [開催日:9月1日(日)/ 事前講座:8月28日(水)]

 蕎麦打ち体験de婚活   [開催日:10月13日(日)/ 事前講座:10月9日(水)]

 

1.お名前

2.お名前(ふりがな)

3.生年月日(入力例:昭和59年6月23日生の場合、昭和にチェック☑を入力し 590623 と入力してください)
 昭和 平成

 

4.年齢(数字のみご入力ください)

5.性別
  

6.郵便番号(入力例 9900047)

 

7.住所

 

8.電話番号 ※ハイフン「-」やカッコ「( )」はいりません
 携帯電話 
 ご自宅 
 

9.メールアドレス(資料等を添付するため、できればPCアドレスでお願いします。また、株式会社アイサイトからのメールが受信できるようにドメイン指定受信で「isite-isite.jp」を許可するように設定してください)

 

10.ご職業(該当する□にチェック☑を入力してください)

 会社員   会社役員   公務員   団体職員   派遣社員
 農林水産業   自営業   自由業   パート/アルバイト   その他

11.勤務先名

12.このイベントを何で知りましたか?(例:「職場にあったチラシを見て」「アイサイトのホームページ」等)

13.備考

※お申込みにおける個人情報の取り扱いについて
お客様から提供いただく個人情報は、イベント運営、ご連絡のための範囲内で使用いたします。お客様の同意なく利用目的以外に利用いたしません。また、お客様から提供いただく個人情報は、法令の規定により提供を行う場合を除き、お客様の同意なしに第三者への開示・提供を行うことはありません。

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